Interactions médicamenteuses avec les nouveaux anticoagulants oraux : Dabigatran, Rivaroxaban et Apixaban

Details

Supervisors

Spinewine, Anne

Degree label

Master [120] en sciences pharmaceutiques, à finalité spécialisée

Abstract

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont arrivés sur le marché dans le but de pallier les lacunes des anciens, certes efficaces, mais dotés d'un faible index thérapeutique, d'un long délai d'action, et surtout d'un profil métabolique à l'origine d'une variabilité interindividuelle et de nombreuses interactions médicamenteuses, rendant leur suivi thérapeutique par l 'INR, indispensable. La stratégie d'amélioration du profil pharmacocinétique (PK) consiste essentiellement en un détournement partiel du métabolisme hépatique et en la multiplication des voies de métabolisation et d'élimination, faisant de la clairance hépatique qu'une clairance partielle et non essentielle, comme c'était le cas pour les AVK. Ainsi du dabigatran étexilate à l'apixaban, en passant par le rivaroxaban, les interactions médicamenteuses d'ordre pharrnacocinétiques, et probablement comme les effets d'un polymorphisme génétique, semblent être de moins en moins conséquentes. Quant au profil pharmacodynamique (PD), l'avantage des NACO est lié à une action anticoagulante plus rapide et plus ciblée par l 'inhibition d'un facteur unique de la coagulation, contrairement aux AVK, en ciblant 4 facteurs, multiplient leurs risques d'interactions et de toxicité. Jusqu'ici, les essais cliniques sur les interactions médicamenteuses des NACO, semblent concorder avec les prédictions faites à partir de leurs profils PK et PD et supposant des interactions réduites. Néanmoins les études cliniques demeurent trop faibles pour confirmer ces prédictions, notamment pour les interactions pharmacodynamiques dont l'interprétation nécessite la mise au point de nouveaux tests de coagulation, de sorte à pouvoir détecter des modifications de l'activité anticoagulante de manière qualitative mais aussi quantitative, et ceci, de manière spécifique. A cela s'ajoute l'existence de certaines interactions médicamenteuses , bien que dans une moindre mesure par rapport aux AVK, l 'absence d'antidote spécifique et le risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale. D'autant plus que des études comparatives de la warfarine et des deux premiers NACO ont montré une efficacité similaire en prévention des thrombo-embolies dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Leur balance bénéfices-risques restera donc non supérieure à celle d'un AVK utilisé à dose ajustée dans les valeurs cibles de l'INR tant que leurs interactions médicamenteuses réduites n'auront pas été prouvées et que la surveillance biologique n'aura pas été rendue inutile. Dans l 'attente d'études supplémentaires et étant donné le coût élevé de ces NACO, un AVK reste le premier choix chez de nombreux patients. Toutefois, si ces prédictions se confirment, ces NACO constitueraient de réels avantages dans le traitement à long terme de la FA chez la personne âgée, atteinte de comorbidités et polymédiquée. D'où la réelle importance d'une réalisation d’avantages d'essais cliniques sur leurs interactions potentielles.