Bonaccorsi Riani, ElianoLerut, JanBentbib, HamzaHamzaBentbib2025-02-042025-02-042019https://dial-mem.test.bib.ucl.ac.be/handle/123456789/12370Introduction La transplantation hépatique est devenue un traitement établi et accepté pour les pathologies hépatiques à des stades terminaux. Depuis la première transplantation hépatique réalisée en 1963, la transplantation hépatique a subi un progrès important permettant d’atteindre, aujourd’hui, des résultats optimaux. Ce progrès est dû à une prise en charge pré-opératoire individualisée et multidisciplinaire tant au niveau de la sélection que de la surveillance des patients, la technique opératoire a elle aussi évolué continuellement allant vers un certain raffinement. La prise en charge post-opératoire joue aussi un rôle primordial. La gestion des complications aigues et chroniques grâce à une prise d’immunosuppresseurs adéquate diminuant les taux de rejet aigus et chroniques et des techniques thérapeutiques comme la radiologie interventionnelle et endoscopique permettent de résoudre de nombreuses complications biliaires et vasculaires. Grâce à ces évolutions, en Europe, on estime le taux de survie des patients à 86 % à 1 an, 75 % à 5 ans et 68 % à 10 ans. [1,2] Cependant, en raison des effets secondaires de ces traitements, la survie globale de ces patients reste inférieure à la population générale. Une meilleure gestion du traitement immunosuppresseur pour trouver la dose adéquate propre à chaque personne, avec un équilibre de la balance entre les bénéfices apportés par ces traitements et les risques encourus par un organisme immunodéprimé, est un objectif majeur de nombreuses équipes s’occupant du suivi des patients transplantés. La tolérance clinique opérationnelle est un état particulier dans lequel un patient transplanté ne prend plus aucun traitement immunosuppresseur évitant les risques inhérents à cette prise au long cours tout en ayant une survie du greffon optimale sans répercussions biologique ou histologique. On comprend donc l’engouement suscité, encourageant de nombreuses équipes à mieux comprendre les différents mécanismes en jeu dans l’acquisition de cet état ainsi que les critères pouvant le prédire. Objectif L’objectif de cette étude est d’identifier les patients en diminution d’immunosuppression et les patients qui ont acquis l’état de tolérance clinique opérationnelle parmi les greffés hépatiques adultes du service de transplantation hépatique au sein des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles. À la suite de l’identification de ces patients, nous avons étudié et comparé leurs caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques afin de pouvoir identifier de possibles facteurs prédictifs liés à l’acquisition de l’état d’immunotolérance. Cette étude a également pour but de fournir un cadre supplémentaire avec des critères scientifiquement reconnus afin d’élaborer des protocoles sûrs pour de futures études prospectives, et in fine, d’intégrer cela à la pratique clinique courante. Ainsi, une grande proportion de patients transplantés hépatiques pourront jouir d’une thérapie immunosuppressive minimale avant d’acquérir, si possible, l’état de tolérance clinique opérationnelle sans risquer de perdre le greffon Matériel et méthodes À la suite de l’étude de l’ensemble des 1254 dossiers de patients greffés adultes durant la période de février 1984 jusqu’au 31 décembre 2016, il a été identifié un groupe de 139 patients de plus de 16 ans qui diminuent leurs traitements immunosuppresseurs (soit 13 % de la population de greffés adultes) avec une prise hebdomadaire allant de 1 à 6 prises (groupe dit en spacing) en plus des patients en monothérapie minimale quotidienne ainsi qu’un autre groupe de 31 patients qui ont arrêté le traitement sans rejeter le greffon ayant donc acquis une tolérance clinique dite opérationnelle. Chez 17 patients, ce processus de diminution de la prise d’immunosuppresseurs a été interrompu à la suite d’une perturbation des tests hépatiques ou encore à la suite de la visualisation de lésions histologiques. La comparaison entre ces différents groupes se fait grâce à des variables démographiques, cliniques, biologiques et histologiques choisis sur base de la littérature sur le sujet et considérés comme pouvant influencer l’évolution immunologique de ces patients. Résultats Les résultats de notre étude sont en accord avec les données retrouvées dans la littérature sur le sujet notamment en ce qui concerne la latence entre la transplantation hépatique et le début du sevrage en thérapie immunosuppressive qui est plus important chez les patients immunotolérants avec une latence de plus de 10 ans. Ce critère est considéré comme étant l’un des plus importants par la littérature quant à l’acquisition de l’état d’immunotolérance. D’autres résultats biologiques sont concordants comme les données biologiques qui montrent une enzymologie hépatique perturbée chez les patients immunotolérants avant et durant le sevrage avec des G-GT plus hauts (P = 0,0031 avant le sevrage, P=0,0055 durant le sevrage) ainsi que les phosphatases alcalines (P=0,0394 avant le sevrage). Les données histologiques après l’arrêt des immunosuppresseurs montrent un taux de greffons considérés comme étant normaux, car sans lésions majeures plus important chez les patients immunotolérants par rapport au groupe de patients en diminution de prise d’immunosuppresseurs (64 % vs 12 %, P < 0,0001) ainsi qu’un taux de fibrose majoré chez ces mêmes patients immunotolérants par rapport au même groupe (80 % vs 39 %, P < 0,0001). Enfin, le taux de comorbidités lors de la dernière visite contrôle est moins importante chez les patients immunotolérants par rapport au groupe en diminution de prise d’immunosuppresseurs en ce qui concerne le diabète (32 % vs 40 % ; P = 0,2938) les maladies cardiovasculaires (32 % vs 10 % ; P = 0,0193), l’hypertension artérielle (54 % vs 48 % ; P = 0,3948) ainsi qu’une meilleure fonction rénale avec un taux de créatinine plus bas chez les patients immunotolérants (1,2 +/- 0,2 mg/dL vs 1,7 +/- 0,5 mg/dL ; P = 0,0594 ). Tout cela est associé à un nombre moyen de traitements pris significativement moins important des patients immunotolérants par rapport aux groupes de patients en monothérapie minimale quotidienne ou en spacing (2,833 +/- 4,064 vs 5,463 +/- 2,963 ; P = 0,0006). Conclusion Certains critères repris sont communs à la majorité des études de la littérature sur le sujet et sont aussi retrouvés dans notre étude tels que la latence entre la transplantation hépatique et le sevrage en immunosuppresseurs plus importante chez les patients immunotolérants et qui est considérée comme étant un critère primordial au vu de la tolérogénicité qui en découle. D’autres critères comme le sexe masculin ou encore des critères histologiques liés à l’inflammation chronique ont aussi été retrouvés mais ils ont une hypothétique valeur prédictive moins probante.Le retrait d’immunosuppresseurs s’est montré bénéfique vu l’amélioration de la fonction rénale chez ces patients ainsi qu’un taux de comorbidités moindre.ImmunotoléranceTransplantationTransplantation hépatiquegreffe hépatiqueimmunosuppressionliver transplantationtext::thesis::master thesisthesis:18040