Etude rétrospective comparant deux techniques chirurgicales d’implantation de bioprothèses aortiques suturées

Details

Supervisors

de Kerchove, Laurent

Faculty

Faculté de médecine et médecine dentaire

Degree label

Master [180] en médecine, à finalité spécialisée

Abstract

Objectifs : De nos jours, la sténose aortique serrée est traitée soit par un remplacement chirurgical de la valve soit par l’implantation par cathétérisme d’une valve (TAVI). Le remplacement chirurgical de la valve aortique est indiqué pour les patients de moins de 75 ans, à faible risque chirurgical et pour les patients chez qui l’implantation d’un TAVI est contre-indiquée. Cette étude se consacre à optimiser la prise en charge chirurgicale en insistant sur l’importance de la technique d’implantation. Il s’agit de comparer la technique classique des points séparés feltés à la technique du surjet, introduite progressivement depuis 2010 aux Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL). En effet, l’absence de felt sous la prothèse dans la chambre de chasse du ventricule gauche pourrait améliorer les gradient trans-valvulaires et donc l’hémodynamique à travers la prothèse. Ce point précis et les résultats des deux techniques d’implantation n’ont que rarement été comparés dans la littérature, particulièrement dans de larges séries de patients. Patients et méthode : De janvier 2011 à juin 2020, tous les patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par une bioprothèse aortique stentée, avec soit la Edwards Magna Ease ou la St.Jude Trifecta, ont été inclus dans l’étude. Elle comporte deux volets : les résultats postopératoires immédiats et à long terme. Les résultats post-opératoires immédiats concernent toute la cohorte, 1356 patients, avec les groupes surjet: N=791 (58%) et points séparés : N=565 (42%). Les résultats du suivi à long terme se concentrent sur un sous-groupe de 386 patients pour lequel un suivi échographique aux CUSL a été effectué. Les groupes comportent N= 207 (54%) pour le groupe surjet et N = 179 (46%) pour le groupe points séparés. Les deux types de valves sont réparties de manière similaire dans les deux groupes. Les critères d’évaluation seront le gradient de pression trans-valvulaire post-opératoire, le taux de mortalité, la durée de l’intervention, les taux de fuites para-valvulaires et de réinterventions cardio-vasculaires et aortiques, la survenue de décompensation cardiaque, de fibrillation auriculaire, d’évènements thrombo-emboliques, d’hémorragies, d’endocardites, de complications loco-régionales et la pose de pacemaker. Résultats : Concernant le post-opératoire immédiat, les gradients de pression sont inférieurs dans le groupe surjet, tout particulièrement lors de l’utilisation de prothèses de petites tailles. Le gradient maximal est de 15.7 (8) mmHg dans le groupe surjet et de 20.5 (9) mmHg dans le groupe points séparés (p = 0.001). Le gradient moyen est de 8.2 (4) mmHg dans le groupe surjet et de 11.0 (5) mmHg dans le groupe points séparés (p = 0.001) dans les valves de taille 19 et 21 mm. Les temps opératoires sont plus courts dans le groupe surjet, avec respectivement 95 (39) min contre 103 (42) min de circulation extracorporelle (p = 0.001) et de 71(30) min contre 76(32) min pour les temps de clampage (p =0.01). Les autres évènements cliniques sont similaires dans les deux groupes. Concernant le suivi à plus long terme, le temps de suivi médian est de : 8.162 (6.642-9.99 IC 95%) années. Les analyses de survie selon Kaplan-Meier concernant les évènements cliniques ne montrent pas de différences significatives. Plus particulièrement, les taux de mortalité et de réintervention sont similaires dans les deux groupes. L’étude des gradients moyens à long terme se base sur un modèle de régression linéaire mixte se basant sur 1838 échographies. L’intercept (1.16 [IC 95% 0.22 ; 2.1], p = 0.014) et la pente (0.46 [IC 95% 0.04 ; 0.88], p = 0.032) sont tous deux inférieurs dans le groupe surjet. Le groupe surjet obtient ainsi avec un gradient initial inférieur qui va progresser de manière moins importante au cours du temps, par rapport au groupe points séparés. Cependant, cette différence n’est plus significative une fois ajusté au véritable diamètre interne. Conclusion : La technique d’implantation des bioprothèses par surjet est sûre et plus rapide que la technique par points séparés feltés. Elle permet également d’obtenir des gradients de pression trans-valvulaire inférieurs et ceci, particulièrement pour les plus petites tailles de bioprothèses. Cet avantage hémodynamique pour la technique du surjet semble se maintenir et même s’accentuer au cours du temps sans toutefois que cela ne se traduise par une différence de survie ou de réintervention entre les deux groupes. Une étude ultérieure portant cette fois sur le suivi clinique et échographique de la cohorte totale sera menée afin de confirmer les résultats à long terme.