Comparaison des approches périnéale et abdominale dans le traitement du prolapsus rectal et de la rectocèle

Details

Supervisors

Bachmann, Radu ; Léonard, Daniel

Faculty

Faculté de médecine et médecine dentaire

Degree label

Master [180] en médecine, à finalité spécialisée

Abstract

INTRODUCTION : Le prolapsus rectal une pathologie socialement handicapante. De nombreuses méthodes chirurgicales ont été décrites pour le traiter, avec des procédures périnéales (PP) dont le chef de file est la procédure d’Altemeier, et des procédures abdominales (AP) dont le chef de file est la rectopexie antérieure selon D’Hoore. De plus, les interventions abdominales peuvent aujourd’hui être réalisées soit par abord laparoscopique (LP), soit par abord robot-assisté (RP). Les études menées à ce sujet semblent donner des résultats contradictoires quant à la supériorité de l’une ou l’autre de ces procédures. L’objectif de notre étude sera donc de déterminer laquelle de ces voies d’abord semble présenter le meilleur rapport risque-bénéfice. Les rectocèles étant la deuxième cause majeure de syndrome d’obstruction à la défécation après les prolapsus, et comme elles peuvent également être traitées par rectopexie antérieure, elles seront inclues dans notre étude. MÉTHODE : Entre janvier 2010 et décembre 2020, 97 patients opérés pour prolapsus rectal et/ou rectocèle aux Cliniques Universitaires Saint-Luc ont été rétrospectivement identifiés, avec 24 interventions d’Altemeier et 73 rectopexie antérieure dont 35 par voie laparoscopique et 38 par voie robot-assistée. Les résultats pré-opératoires, opératoires et post-opératoires ont été comparés. RÉSULTATS : Pour les groupes AP et PP, tous les symptômes sont significativement améliorés par les deux procédures (p<0,0001), sans différence significative entre AP et PP. Pour les prolapsus, il n’y a pas de différence significative dans les taux de récidives (18% pour AP vs 21% pour PP ; p=0,7433), les délais avant récidives (29 mois pour AP vs 16 mois pour PP ; p=0,1876) et les taux échecs (1% pour AP, 8% pour PP ; p=0,1219). Pour les rectocèles traitées par AP, il n’y a aucune récidive et un taux faible d’échecs (4% dans AP vs 0% dans PP ; p=0,1849). Les complications précoces ne sont pas non plus différentes (23% pour AP, 25% pour PP ; p = 0,8647). La seule différence significative réside dans les complications tardives, qui sont significativement plus importantes dans le groupe AP (26% pour AP, 8% pour PP ; p = 0,049). Pour les groupes LP et RP, tous les symptômes sont significativement améliorés par les deux procédures (p<0,0001), sans différence significative entre LP et RP. Pour les prolapsus, il n’y a pas de différence significative dans les taux de récidives (20% pour LP vs 16% pour RP ; p=0,6386) et les échecs (0% pour LP vs 3% pour RP ; p=0,2462). Les récidives surviennent cependant significativement plus tôt dans les RP (42 mois pour LP vs 14 mois pour RP ; p=0,0466). Pour les rectocèles, il n’y a aucune récidive pour LP et RP, mais significativement plus d’échecs post- LP (9% dans LP vs 0 dans RP ; p=0,0346). Les complications précoces (26% pour LP vs 21% pour RP ; p=0,6379) et tardives (29% pour LP vs 24% pour RP ; p=0,6346) ne sont pas non plus significativement différentes entre LP et RP. Nous notons néanmoins significativement plus de cas d’aggravation de constipation en post-opératoire par rapport à l’état pré-opératoire pour les interventions robotisées (0% pour LP vs 9% pour RP ; p = 0,0434). Les durées opératoires ne semblent pas différer. CONCLUSION : Les AP et les PP semblent être tout aussi efficaces dans le traitement des prolapsus rectaux, avec un effet considérable et similaire sur l’amélioration des symptômes et des taux d’échecs et de récidives faibles. Comme les PP induisent moins de complications, qu’elles évitent l’utilisation de matériel prothétique, et qu’elles nécessitent des durées opératoires plus courtes, il est louable de les préférer chez les patients âgés et fragiles. Les AP n’ayant pas montré d’avantages par rapport aux PP pour les prolapsus, leur utilisation systématique chez les patients jeunes est à remettre en question. Elles restent néanmoins très efficaces pour le traitement des rectocèles. Pour les AP, notre étude n’a pas montré de différence significative entre les outcomes des LPs et des RPs. Les RPs semblent également présenter un désavantage en termes de constipation post-opératoire par rapport aux LP, ce qui remet en question leur utilisation élargie pour les prolapsus rectaux et rectocèles.