Nouveaux outils de détection de la fibrillation auriculaire : comparaison de moniteurs ECG monopistes chez des patients hospitalisés pour fibrillation et flutter auriculaire.

Details

Supervisors

Scavée, Christophe

Faculty

Faculté de médecine et médecine dentaire

Degree label

Master [180] en médecine

Abstract

Objectif : En dépit des progrès effectués dans sa prise en charge, la fibrillation auriculaire (FA) reste une cause majeure d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de décès. Une plus grande efficacité dans sa détection pourrait donc conduire à la mise en route plus précoce d’un traitement anticoagulant et donc à une diminution du nombre de complications. Cette arythmie reste cependant difficile à détecter en raison de son caractère parfois asymptomatique. C’est pourquoi les données actuelles incitent clairement à réaliser des enregistrements plus fréquents ou sur une longue période afin de multiplier les chances de détection. C’est dans cette optique que se sont développés de nouveaux dispositifs de détection automatique du rythme cardiaque, dont certains mettent à disposition un tracé électrocardiographique. Il existe de nombreuses références mais aucune évaluation clinique comparative. En ce qui concerne le flutter auriculaire, le profil de risque thromboembolique est le même mais aucun algorithme spécifique n’a été développé jusqu’à présent. Les algorithmes existants pour la détection de FA s’appuient en effet sur l'irrégularité de l'intervalle R-R ou sur l’absence d’onde P, et les patients en flutter peuvent être classés à tort en « rythme sinusal » en raison d'un intervalle R-R régulier ou d’ondes de flutter peu différenciées, en particulier avec la dérivation D1 utilisée par ces dispositifs. L’objectif de notre étude est de comparer, chez des patients en fibrillation et en flutter auriculaire, 4 méthodes différentes de détection, de la plus simple (prise de pouls) à l’utilisation de dispositifs plus sophistiqués tels que : MyDiagnostick, Kardia AliveCor et Omron Heart Scan 801. Matériels et méthodes : La population étudiée inclut des patients de plus de 18 ans, hospitalisés dans le service de Cardiologie des Cliniques Universitaires St Luc avec un diagnostic de fibrillation auriculaire ou de flutter atrial. Les patients « contrôles », en rythme sinusal, ont été vu en consultation de cardiologie. Nous avons comparé les interprétations automatiques des différents algorithmes avec leur tracé ECG monopiste enregistré simultanément et lu secondairement par un cardiologue en aveugle. L’ECG 12 dérivations réalisé en parallèle sera l’examen de référence pour chacun des groupes. Les performances diagnostiques des algorithmes et des tracés ECG de chaque dispositif sont exprimées par le calcul de leur sensibilité et spécificité et résumées sous forme de tableaux. Résultats : 72 patients ont été inclus dans notre étude : 51 patients avec FA, 11 patients avec un flutter auriculaire et 19 patients « contrôles » en rythme sinusal. La méthode de détection par la prise manuelle du pouls, d’un rythme cardiaque irrégulier, a une sensibilité de 94,1% et une spécificité de 100% dans le groupe FA. Pour les patients en flutter auriculaire, la sensibilité est nettement inférieure : 54,5 %. Le dispositif Mydiagnostick a correctement diagnostiqué une FA avec une sensibilité et une spécificité parfaite de 100 %. L’analyse du tracé ECG mono dérivation D1 confirme ces données. Dans le groupe flutter auriculaire, l’algorithme de ce dispositif est de performance médiocre avec une sensibilité de 54,5 % (6/11) en indiquant une FA essentiellement lorsque le flutter est à conduction variable (4 cas). Chez 5 patients, l’algorithme est mis en défaut par le rythme régulier et conclut à un rythme sinusal. L’analyse à posteriori des tracés ECG dont nous disposions (N=7, dont 4 tracés perdus) permet de retenir le diagnostic de flutter dans seulement 1 cas sur 7 (14 % des tracés disponibles). Chez les 6 autres patients, l’activité électrique en dérivation D1 est trop microvoltée pour objectiver une organisation du rythme auriculaire sous-jacent et est interprétée comme une FA lors de la lecture du tracé. Pour le dispositif Kardia, l’algorithme montre également une grande précision diagnostique pour la FA avec une sensibilité de 94,1 % et une spécificité de 89,5 %. Trois patients du groupe FA et deux patients du groupe « rythme sinusal » ont été catégorisés par l’algorithme en « non classifiés », en raison d’artéfacts. Tous les rythmes « non classifiés » ont pu être correctement reclassés par l’interprétation du tracé ECG, ce qui améliore la précision diagnostique du dispositif (sensibilité de 100 % pour la FA). Dans le groupe flutter, la plupart des patients sont classés soit en FA (n= 4), soit en messages « non classifiés » (n= 6). L’algorithme n’est mis en défaut que dans 1 cas, par un rythme régulier. La sensibilité du dispositif est donc de 90,9 %, si ces messages (FA et non classifiés) sont considérés comme tests positifs. Ces 6 patients « non classifiés » le sont car le rythme est anormal et sont corrigés dans tous les cas par l’analyse du tracé avec un diagnostic de flutter dans 5 cas et de FA dans un cas. Au total, la lecture du tracé ECG objective un flutter auriculaire dans 72,7 % des cas (n=8) et dans les trois autres cas une FA, ce qui permet de reclasser finalement tous les patients en rythme anormal supra ventriculaire (FA et flutter). Pour le moniteur Omron, les différents messages recueillis permettent de donner un diagnostic de FA avec une sensibilité de 92,2% et une spécificité de 94,7 %. Cette sensibilité légèrement plus basse que celle des autres dispositifs, est liée dans le groupe FA à une « analyse impossible » dans 4 cas, probablement en raison d’une technique d’enregistrement plus complexe. Dans le groupe flutter, l’algorithme classe la tachycardie 6 fois comme une possible FA (rythme irrégulier) et 3 fois comme un rythme anormal (rapide), lui donnant une sensibilité de 81,8 %. Dans deux cas, l’algorithme du dispositif est mis en défaut par un rythme régulier et lent, indiquant une courbe stable mais l’analyse du tracé permet de reclasser un patient en flutter et l’autre en FA. La lecture du tracé ECG indique une FA à trois reprises quand le rythme est irrégulier ou un flutter dans 8 cas, ce qui lui confère une sensibilité de 100 % pour dépister un rythme anormal (FA et flutter). Conclusion : Grace à leur bonne sensibilité, tout en préservant une excellente spécificité et par la possibilité d’analyse d’un tracé ECG, nos trois dispositifs testés ont le potentiel de répondre à la problématique de la détection des troubles du rythme auriculaire. Même s’ils restent moins sensibles pour dépister du flutter, ils se confirment très performants et très simples d’utilisation pour le dépistage de la FA. Dans notre étude, aucune différence significative entre les performances des différents dispositifs n’a été retrouvée. On remarque néanmoins quelques particularités propres à chaque dispositif. Le dispositif Kardia a une très bonne précision diagnostique et est facile à utiliser. De plus il est le dispositif le moins onéreux. Le moniteur Mydiagnostic semble le plus ergonomique mais a l‘inconvénient d’avoir un tracé ECG de moins bonne qualité et de n’être visualisable qu’en différé. Le moniteur Omron quant à lui est aussi performant mais reste plus difficile à utiliser techniquement pour produire un tracé analysable et aboutir à un diagnostic. Il demande plus d’apprentissage pour son utilisation. Certaines limites sont à noter comme la présence d’artéfacts et l’utilisation d’une seule dérivation ECG pour l’interprétation d’un trouble du rythme comme le flutter. Tous ces outils, existants ou en développement, semblent prometteurs, mais n'ont d'intérêt que s'ils aboutissent à une intervention médicale, diagnostique et/ou thérapeutique. Ils pourraient être dans l’avenir l’outil de dépistage préférentiel comme pour le dépistage de la FA après un AVC ou après une radiofréquence. Cependant de futures études sur de plus grands échantillons sont nécessaires pour prouver leur pertinence et permettre leur généralisation.