La transplantation hépatique dans le cadre d’un cancer hépatocellulaire : place de l’immunosuppression et du traitement du rejet à propos de la récidive cancéreuse. Résultats d’une étude pluri-centrique.

Details

Supervisors

Lerut, Jan ; Iesari, Samuele

Faculty

Faculté de médecine et médecine dentaire

Degree label

Master [180] en médecine

Abstract

Français : Au départ, dévolue au traitement des patients cirrhotiques, la transplantation hépatique (TRH) ne cesse de prendre une part de plus en plus importante dans le traitement du cancer hépatocellulaire (CHC). La chirurgie représente l’unique traitement curatif d’une telle pathologie. En effet, un patient atteint de cette maladie souffre en fait de deux affections : la cirrhose et le cancer. La TRH traite les deux … Il est dès lors compréhensible que cette thérapie soit particulièrement tentante mais aussi complexe. Suite au manque de greffons, il faut poser les indications de manière rigoureuse. En effet, la récidive de la maladie et le décès précoce représentent un échec. Au départ, ce traitement ne montrait que très peu de réussite en terme de survie globale et de survie sans récidive de la maladie. Tout changea en 1996 avec l’introduction des critères de Milan par Mazzaferro. En respectant ces derniers, la TRH pour CHC montre pratiquement les mêmes résultats à long terme par rapport à une transplantation réalisée pour pathologie bénigne (1). Il est apparu rapidement que ces critères, purement morphologiques, étaient trop restrictifs. Ce constat a mené au développement de scores élargissant les indications de TRH pour CHC. Ces derniers prennent en compte, à l’heure actuelle, des critères morphologiques et biologiques aussi bien statiques que dynamiques. Dans ce contexte, il est très peu fait état du rôle joué par l’immunosuppression (IS) dans l’incidence de la récidive tumorale. Information étonnante quand on connaît le rôle crucial joué par le système immunitaire en tant que barrière anti-cancer. Cette étude observationnelle rétrospective tente de combler en partie cette lacune. Elle analyse l’impact du traitement d’un rejet cellulaire aigu (RCA) sur la survenue d’une récidive cancéreuse dans une large population pluri-centrique européenne de 781 patients transplantés pour CHC entre février 1985 et juin 2016. Après appariement via le score de propension, 116 patients ayant été traités pour RCA par bolus de corticostéroïdes ont été comparés à 115 patients ayant présenté un rejet (histologiquement prouvé) non-traité car sans répercussion clinique ou n’ayant pas eu du tout de rejet. Le groupe traité a présenté un taux de récidive cancéreuse 18 fois supérieur au groupe contrôle (16.4 % vs. 0.9 % ; p < 0.0001). Toutes les récidives sont survenues après traitement du rejet. Après analyse par une régression multivariée selon Cox, l’usage de corticostéroïdes comme traitement d’un RCA était un facteur de risque indépendant de rechute (HR = 14.2 ; p = 0.01). De plus la poursuite des stéroïdes durant plus de 12 mois ainsi que le renforcement de l’IS après RCA étaient des facteurs associés à un taux plus élevé de récidive : 57.6 % vs. 32.0 % (p = 0.04) et 68.4 % vs. 37.1 % (p = 0.02). D’autres études, prospectives, seront nécessaires afin de non seulement confirmer l’impact de l’IS sur la récidive de CHC mais aussi d’étudier plus en profondeur ce phénomène. Anglais : At first, liver transplantation (LT) was dedicated to the treatment of cirrhosis. Nowadays, it continuously takes a larger place in the cure of hepatocellular cancer (HCC). Surgery either in form of partial or total (this means transplantation) liver resection represents the only curative treatment of HCC. It’s important to keep in mind that a patient affected by HCC has in fact two diseases : the cancer itself and the underlying cirrhosis. LT represents thus a very interesting approach given that it has to deal with two diseases … We can therefore understand that this treatment is really challenging. Nevertheless, we are confronted with a huge liver allograft shortage. Therefore one needs to cautiously select the graft allocation. Indeed HCC-recurrence must be seen as a failure of the selection progress. In the eighties, LT for HCC was no longer popular due to the poor long-term results… This changed in 1996 with the introduction by Mazzaferro of the Milan criteria. Following this team, LT for HCC resulted in an almost similar overall and disease-free survival compared to LT for benign diseases (1). It rapidly appeared that these morphologic criteria were too restrictive. This has led to the development of numerous scores of prediction in order to widen the inclusion criteria of LT for HCC. These scores, currently, take morphologic as well as biologic criteria into account. Both are moreover considered from both a static and a dynamic point of view. Despite all this, the role of immunosuppression (IS) remains unclear and is, above all, not studied in depth. This is very surprising since it is well known that the immune system plays a key role in the defence against cancer. This retrospective observational study tries to fill this gap by analysing the impact of the treatment of acute cellular rejection (ACR) in relation to HCC-recurrence in a large 781 Europeans patients cohort transplanted for HCC between February 1985 and June 2016. After propensity score matching (PSM), 116 patients treated with corticosteroid boluses for ACR were compared to 115 patients who were not treated for (histologically proven) ACR or didn’t present ACR at all. The treated group presented an 18-fold higher risk of HCC-recurrence (16.4 % vs. 0.9 % ; p < 0.0001), all recurrences having occurred after the treatment. At multivariate Cox regression analysis, corticosteroid use as treatment for ACR appeared to be an independent risk factor for HCC-recurrence (HR = 14.2 ; p = 0.01). Moreover, continuation of corticosteroid therapy for more than 12 months after the rejection as well as reinforced IS load were also associated to a higher recurrence rate (respectively 57.6 % vs. 32.0 % (p = 0.04) and 68.4 % vs. 37.1 % (p = 0.02). More studies, especially prospective, are needed in order to confirm these results and to study this phenomenon more in depth.