Prise en charge des allo-immunisations foeto-maternelles aux Cliniques Universitaires Saint Luc : expérience unicentrique

Details

Supervisors

Biard, Jean-Marc ; Hubinont, Corinne

Faculty

Faculté de médecine et médecine dentaire

Degree label

Master [180] en médecine

Abstract

INTRODUCTION : L’allo-immunisation foeto-maternelle (AIFM) se définit comme la production d’allo-anticorps maternels dirigés contre un antigène érythrocytaire foetal. Malgré une prévention par RhoGAM ® et un screening pré-natal, l’AIFM touche encore 1/300 à 1/600 grossesse en Belgique. La morbi-mortalité foetale secondaire à l’AIFM n’est pas négligeable; les allo-anticorps traversent la barrière placentaire et se fixent sur les érythrocytes foetaux causant une anémie, on parle de « maladie hémolytique du foetus et du nouveau né ». À ce jour, la pierre angulaire du traitement de l’AIFM reste la transfusion in-utéro (TIU), mais n’est pas pour autant dénuée de complications. C’est pourquoi des stratégies thérapeutiques alternatives sont discutées dans la littérature : les plasmaphérèses (PP) et les immunoglobulines IV. Notre équipe a fait l’expérience du traitement par plasmaphérèses. Notre étude a deux objectifs : évaluer la place des plasmaphérèses dans la prise en charge de l’allo-immunisation foeto-maternelle sévère et déterminer les répercussions de l’anémie foetale sévère (Hb ≤ 6g/dL) sur le développement en post-natal immédiat et à long terme des enfants exposés. MÉTHODE : Pour notre premier objectif, nous avons inclus les patientes suivies aux Cliniques Universitaires Saint Luc pour AIFM entre 2004 et 2019, parmi elles nous avons identifié celles ayant bénéficié de plasmaphérèses. Leurs dossiers ont été revus rétrospectivement. Les patientes traitées par PP ont été séparées en 3 groupes selon l’indication : anémie foetale très sévère (Hb < 5g/dL), antécédents de grossesse compliquée d’AIFM, patientes présentant un Coombs Indirect (CI) anti-D élevé en début de grossesse (CI>1/512 <17 SA). Ce dernier groupe à été comparé à un groupe « témoin » de patientes non traitées par PP (TIU, suivi échographique uniquement), présentant également un CI anti-D élevé en début de grossesse. Pour notre second objectif, nous avons inclus les foetus ayant soufferts d’une anémie sévère in-utéro (Hb ≤ 6g/dL). Les dossiers ont été revus rétrospectivement. Chez les survivants, un questionnaire évaluant la santé de l’enfant système par systèmes était adressé aux parents. Les pédiatres/médecins traitants pouvaient être contactés si nécessaire. RÉSULTATS : 30 patientes ayant bénéficié de plasmaphérèses ont été identifiées. Anémie foetale très sévère (N=3), antécédents (ATCD) de grossesse compliquées d’AIFM (ATCD de mort-in-utero (N=6), ATCD avec issue vivante (N=9)), CI élevé en début de grossesse (N=16). Amélioration statistiquement significative de la survie foetale chez les patientes présentant un ATCD de MIU, avec un taux de survie passant de 0 à 83% (P-value = 0,001). La comparaison des patientes présentant un CI élevé à un groupe témoin ne montre pas de différences statistiquement significatives sur la stabilisation du CI, l’âge de la première TIU (25,9 ± 4,6 SA si PP vs 25,4 ± 4,4 SA, IC95% {2,81;3,79}), le nombre de transfusion in-utéro (3,9 ± 2,4 si PP vs 3,2 ± 1,9, IC95% {-0,78;2,20}) ou encore l’agressivité de l’anémie foetale (Hb pré-transfusionnelle (g/ dL) : 7,4 ± 3 si PP vs 6,8 ± 2,6 IC95% {-1,60;2,58}, Hb post-transfusionnelle (g/dL) : 14,2 ± 1,4 si PP vs 13,3 ± 3,2 IC95% {-0,95;2,74}). Dans le groupe témoin, le risque de récidive d’anémie foetale sévère est majorée de façon statistiquement significative (P-value = 0,02). 31 foetus exposés à une anémie sévère in-utéro (Hb ≤ 6g/dL) ont été identifiés, deux sont décédés in utéro. 16/29 enfants sont nés par césarienne avec un poids de naissance moyen de 2248g. 2 nouveaux nés ont nécessité une réanimation et une intubation. 100% des nouveaux-nés ont été admis en néonatalogie pour une durée moyenne de 20J. 13/29 enfants ont développés des complications néonatales. 25 enfants ont pu être suivi à long terme; les principales complications rapportées étaient neurologiques. 7/25 enfants ont développés des troubles neuro-développementaux, parmi eux 3/7 sont actuellement toujours suivi par un neuropédiatre. 
CONCLUSION : Notre étude ne permet pas de mettre en évidence un bénéfice statistiquement significatif des plasmaphérèses dans le traitement de l’AIFM sévère. Cependant, nous observons différentes tendances, tant sur le Coombs Indirect que sur l’anémie foetale, nous encourageant à continuer cette thérapeutique. Concernant les répercussions de l’anémie fœtale sévère, notre étude s’aligne sur les dernières publications dans ce domaine, et semble confirmer un risque majoré de morbidité neurologique.